CONTOH INFORMED CONCENT KEBIDANAN

AKADEMI KEBIDANAN CIANJUR

Jl. Pangeran Hidayatullah No. 106 Cianjur

Telp. (0263) 261283

INFORMED CONCENT

Kepada :

Yth. Responden

Di Cianjur

Responden yang saya hormati

Saya yang bernama Rety Laelina, NIM: A.08.13.0108, mahasiswa program kebidanan (D-3) di Akademi Kebidanan Cianjur. Dengan ini bermaksud mengadakan penelitian yang berjudul “Gambaran Pengetahuan Lansia Tentang Senam Lansia di Desa Kanoman Kecamatan Cibeber Kabupaten Cianjur Tahun 2016”.

Oleh karena itu saya memohon kesediaan saudara/i untuk mengisi kuesioner (daftar pertanyaan) yang saya berikan. Jawaban-jawaban ibu tersebut sangat berguna dalam rangka penelitian yang akan saya lakukan dan data tersebut hanya dipergunakan untuk kepentingan penelitian.

Atas partisipasi dan kesediaan saudari saya ucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya dan tidak lupa saya doakan semoga saudari senantiasa dalam kondisi yang sehat dan sejahtera.Amin.

Cianjur, Agustus 2016

Hormat saya,

Peneliti